Dolor agudo en la zona derecha del abdomen: ¿Apendicitis?

«Estos síntomas en niños y niñas, sobre todo menores de cinco años, pueden ser confusos, por lo que la apendicitis suele ser más difícil de sospechar e historiar», advierte el Dr. Marín Gabriel, también director científico del Instituto Clínico del Aparato digestivo (ICAdig).

Desde el punto de vista anatómico, el apéndice habrá aumentado de tamaño por obstrucción: las bacterias que normalmente viven allí empiezan a multiplicarse sin control, lo que provoca que se llene de pus y se engrose.

«La causa del taponamiento podrá deberse a un fragmento de heces duras, lo que llamamos un apendicolito (fecalito), a la inflamación del tejido linfático, restos de comida o, en casos más raros, un cuerpo extraño, parásitos, incluso un tumor como el mucocele«, explica.

«Y si no se trata a tiempo, el apéndice puede romperse y liberar dentro del abdomen todo el material infeccioso que contiene esta zona del colon, lo cual desencadena una peritonitis, una infección bastante grave de la cavidad abdominal», indica el Dr. Marín Gabriel.

El apéndice, prolongación de unos nueve o diez centímetros con forma de gusano, cuelga del ciego, la parte del colon que se conecta con el íleon (intestino delgado). «De hecho -apunta-, su nombre médico completo es apéndice vermiforme».

La utilidad del apéndice en los seres humanos es doble: por un lado, ayuda al sistema inmunológico y, por el otro, refuerza el mantenimiento de la microbiota intestinal.

En cuanto a su primera función, contiene abundante tejido linfoide, lo que contribuye a la maduración de cierto tipo de glóbulos blancos, esenciales para la defensa frente a microorganismos patógenos.

En relación a la microbiota, actúa como un reservorio de bacterias comensales, permitiendo la recolonización del colon tras episodios de diarrea o disbiosis, lo que favorece que nuestro intestino funcione correctamente.

«Está descartado, por tanto, que el apéndice sea una parte inútil del colon; aunque su ausencia, su extirpación mediante apendicectomía, no impida a las personas disfrutar de una vida saludable», deja claro el Dr. Marín.

Dr. Marín Gabriel, ¿qué síntomas predicen la apendicitis y evitan una peritonitis?

Lo más común es que empiece con un dolor abdominal difuso, a menudo alrededor del ombligo. Con el paso de las horas, ese dolor se acaba por localizar en la parte inferior derecha del abdomen, justo donde está el apéndice, y se vuelve más intenso, agudo, y constante.

Junto con el dolor, es bastante típico que aparezcan la falta de apetito y náuseas, incluso vómitos. A veces, también aparece la fiebre, entre 37.5 y 38.5 grados, lo que denominamos febrícula.

En algunos casos, dependiendo de la ubicación del apéndice, la inflamación ocasionará molestias al orinar, algo de diarrea o sensación de malestar abdominal, pero estos síntomas no son los más habituales.

Además, la anatomía del apéndice no es exactamente igual en todos y todas nosotras. En algunas personas, el apéndice está colocado detrás del ciego y no “cuelga” en el abdomen. El término médico es “apéndice retrocecal”.

Eso hace que el apéndice se aleje del revestimiento de la cavidad y que el peritoneo no se irrite fácilmente.

En estos casos, los síntomas y datos habituales de la exploración de la tripa del paciente se modifican. El cuadro clásico de dolor periumbilical inicial que luego queda fijo en la fosa ilíaca derecha no suele darse.

Por el contrario, se generan dolores o molestias más vagas y en localizaciones que pueden despistarnos como el hipocondrio derecho (bajo las costillas y el hígado) o la región lumbar.

Con los niños pequeños la cosa se complica, porque muchas veces no saben explicar qué les duele o simplemente se muestran muy irritables o decaídos. En ellos, el cuadro puede no ser tan claro como en adultos, lo que puede dificultar el diagnóstico.

¿Y cómo se diagnostica una apendicitis?

El diagnóstico inicial se basa en los síntomas: el médico preguntará cómo empezó el dolor, cómo ha ido evolucionando y luego explorará el abdomen del paciente.

Hay ciertas maniobras que resultan orientativas, como ese dolor fuerte que aparece al presionar y luego soltar bruscamente sobre la zona del apéndice (punto de McBurney), lo que se conoce como signo de rebote o de Blumberg; aunque ninguna de estas pruebas por sí sola es completamente fiable.

Por eso, el diagnóstico suele apoyarse también en pruebas de laboratorio.

En los análisis de sangre se observará elevación de reactantes de fase aguda y aparecen leucocitos altos o una proteína C reactiva elevada, lo que orienta hacia algún proceso inflamatorio o infeccioso.

Se suele pedir también un análisis de orina para descartar otras causas como una infección urinaria que pueda confundirse con una apendicitis.

Las pruebas de imagen también ayudan mucho.

En general, la ecografía abdominal es la primera opción porque no implica radiación, es muy accesible y puede mostrar un apéndice inflamado o una colección de pus, esto es, un absceso.

Si con la ecografía no se ve claro se suele solicitar a una tomografía computarizada (TC), que confirmará el diagnóstico.

En ciertos casos específicos, como mujeres embarazadas en las que se debe evitar la exposición a radiaciones, también se puede usar la resonancia magnética.

En definitiva, el análisis combinado de los síntomas, la exploración física y las pruebas de imagen nos permite llegar a un diagnóstico bastante certero en la mayoría de los casos.

Aun que sea una enfermedad frecuente, y ahí tenemos los últimos casos mediáticos de los jugadores de fútbol Álex Baena y Daniel Mosquera, colombiano del Hellas Verona, se dice que una apendicitis puede llegar a provocar la muerte, ¿es así, doctor?

Aunque este episodio fatal sea anecdótico, la apendicitis se puede complicar. Si no se detecta a tiempo, la inflamación del apéndice puede avanzar y terminar en una perforación.

Cuando eso ocurre, el contenido inflamatorio y las heces del colon pasan a la cavidad abdominal, lo que tiende a provocar una peritonitis generalizada o la formación de abscesos. Todo ello, provoca un deterioro grave del estado de salud.

Antes de que existieran los antibióticos y las cirugías actuales, una apendicitis perforada solía ser una sentencia de muerte.

En la antigüedad, de hecho, se denominaba “cólico miserere” a algunos de estos dolores abdominales agudos con irritación del abdomen. Muchos de ellos eran provocados por apendicitis y, en ausencia de tratamiento, más de la mitad de los casos terminaban en fallecimiento por sepsis u otras complicaciones.

Hoy en día, por suerte, eso es infrecuente y raro.

Si se actúa con rapidez, la tasa de mortalidad por apendicitis aguda es bajísima, por debajo del 1 %. De hecho, en algunos estudios se menciona que apenas hablaríamos de una o dos personas cada mil casos en la población general.

En niñ@s, el riesgo es todavía menor: se estima que muere menos de uno por cada mil casos. El problema aumenta cuando el diagnóstico es tardío.

Si el apéndice ya está perforado al momento de intervenir, las posibilidades de complicaciones serias aumentan de forma considerable. En esos casos, la mortalidad puede subir al 2-5 %, dependiendo de la edad del paciente, su estado general, las enfermedades asociadas y la gravedad de la infección.

En todo caso, en pacientes jóvenes y niños, incluso perforada, la apendicitis rara vez resulta fatal.

En los niños muy pequeños todo se complica un poco más. No sólo es más difícil identificar la apendicitis por lo inespecífico de los síntomas, sino que también es más probable que llegue a perforarse antes de que se diagnostique.

En menores de cinco años, por ejemplo, es común que los síntomas no sean los clásicos. No localizan bien el dolor, pueden presentar vómitos o fiebre, y todo eso puede confundirse con otras enfermedades, como una gastroenteritis.

Por eso no es raro que, cuando finalmente se descubre que se trata de una apendicitis, ya hayan pasado muchas horas: un 30-40 % de las apendicitis ya están perforadas al momento de la cirugía, frente a sólo un 10-20 % en adultos.

Aun así, hay que insistir en que, con el tratamiento adecuado, la gran mayoría se recupera sin mayores complicaciones.

Dr. Marín, ¿Y a qué se debe el porcentaje de fallecimientos?

Lo cierto es que uno de los desafíos con la apendicitis es que puede parecerse a otras muchas dolencias. Y no sólo en niños y niñas, sino a cualquier edad. La lista de posibles enfermedades con las que puede confundirse es larga, por eso hay que estar muy atentos.

Por ejemplo, en las primeras horas puede confundirse con una gastroenteritis viral: se observa dolor de barriga, náuseas y quizás algo de diarrea. Pero la diferencia es que, en la apendicitis, el dolor va a más y no cede, mientras que la diarrea, si aparece, no suele ser tan llamativa.

En mujeres jóvenes, otro ejemplo clásico, un dolor en la parte baja del abdomen podría deberse tanto a una apendicitis como a un problema ginecológico. Hablamos de un posible embarazo ectópico o una torsión ovárica, cuyo tratamiento es completamente diferente.

También puede confundirse con un cólico nefrítico, es decir, una piedra en el riñón que baja por el uréter del lado derecho. Ese tipo de dolor puede parecerse bastante, aunque suele doler más hacia la espalda e irradiarse a la región inguinal.

Y en niños, un diagnóstico que hay que tener en cuenta es la adenitis mesentérica, que es una inflamación de ganglios en el abdomen, en la zona final del intestino delgado.

En las urgencias, cuando hay sospecha de apendicitis, se mantiene al paciente en observación, se vuelve a explorar el abdomen y se solicitan pruebas de imagen como la ecografía o el CT.

Dicho esto, en algunos casos los cirujanos prefieren operar cuando hay dudas porque, aunque luego resulte que el apéndice no estaba inflamado, los riesgos de una cirugía innecesaria son menores que los que conllevan dejar pasar una apendicitis complicada.

Claro que, con las técnicas de imagen actuales, eso de operar “por si acaso” es cada vez menos habitual. Las llamadas “apendicectomías en blanco” han disminuido de forma sostenida en las últimas décadas en países occidentales.

En adultos, las tasas actuales de apendicectomía negativa rondan el 5-10 % y han caído a este punto desde cifras históricas superiores al 20 %, especialmente en centros con acceso rutinario al escáner.

En pediatría, la tendencia es aún más marcada, con una frecuencia de apendicectomías sin inflamación histológica del apéndice de alrededor del 2 %.

Doctor, la apendicectomía sigue siendo el tratamiento recomendado para resolver una apendicitis, ¿disponemos de otros enfoques terapéuticos?

La apendicectomía es la opción más habitual, sobre todo porque resuelve el problema de raíz. Es una cirugía que lleva más de un siglo realizándose y, hoy por hoy, se practica sobre todo por vía laparoscópica.

Eso significa hacer pequeñas incisiones y usar una microcámara de vídeo, lo cual provoca menos dolor, una recuperación más rápida y cicatrices mínimas.

En ciertos casos puntuales, cuando la apendicitis está muy avanzada o hay un absceso grande, se puede optar por una cirugía abierta tradicional. Pero en general, la laparoscopia es lo más común.

Ahora bien, en los últimos años se ha estudiado la posibilidad de tratar algunas apendicitis con antibióticos, sin necesidad de operar.

Esto se considera sobre todo en casos no complicados, es decir, cuando el apéndice no está perforado ni hay absceso. La idea es que, si el origen es una infección, tal vez los antibióticos puedan solucionarlo.

El estudio más conocido al respecto se publicó en 2020. Allí se vio que alrededor del 70 % de los pacientes tratados sólo con antibióticos se recuperaban sin necesidad de cirugía inmediata.

Sin embargo, cerca de uno de cada tres pacientes terminó siendo operado durante los tres meses siguientes por recaídas o falta de mejoría.

También, se detectaron más complicaciones en los que tomaron antibióticos respecto a los operados directamente, especialmente si tenían lo que se llama un apendicolito, una especie de piedrecita, de materia fecal endurecida dentro del apéndice, que suele predecir un peor pronóstico si no se opera.

En resumen, el tratamiento sólo con antibióticos puede funcionar en algunos casos seleccionados, pero hay que tener muy claro que no es infalible. Por eso, hoy en día la cirugía sigue siendo la primera recomendación en la mayoría de los pacientes.

Dr. Marín Gabriel, dado que el apéndice se encuentra en la parte más profunda del colon, ¿existe alguna posibilidad de intervenir una apendicitis por vía endoscópica?

Empieza a describirse una técnica nueva para la apendicitis que se llama ERAT, que significa Terapia Apendicular Endoscópica Retrógrada. En lugar de operar desde fuera, se accede al apéndice desde dentro del colon, usando un colonoscopio.

Se llega hasta donde se encuentra la abertura del apéndice, se limpia la zona, se puede sacar pus o restos y, en algunos casos, se coloca un pequeño tubo (un estent) para desobstruirlo.

Este método no necesita anestesia general y se hace sin abrir el abdomen. La ventaja es que no deja cicatrices, el apéndice se conserva y, en teoría, podría seguir cumpliendo su función inmunológica.

Los estudios iniciales, especialmente en China, donde se originó la técnica, son bastante prometedores: los pacientes se recuperan rápido, casi no necesitan analgésicos y la tasa de complicaciones parece ser muy baja.

En uno de los estudios sobre esta técnica, por ejemplo, solo el 9 % necesitó analgésicos después del tratamiento, frente al 50 % en el grupo operado. También pudieron empezar a comer antes y estuvieron menos tiempo hospitalizados.

Pero tiene sus inconvenientes: el riesgo de que la apendicitis vuelva a aparecer sigue estando ahí, dado que el apéndice no se retira. Por eso, alrededor del 15 % volvió a sufrir otra apendicitis en los siguientes tres años.

Aun así, muchos de esos casos pudieron tratarse con ERAT otra vez, con buenos resultados.

En cualquier caso, aunque los datos iniciales son positivos, falta evidencia clínica más sólida y de largo plazo para que se convierta en una terapia alternativa estándar.

Para finalizar esta entrevista, doctor, ¿qué recomendaciones ofrece al conjunto de la población sobre cuándo deben ir a Urgencias si sienten dolor abdominal constante y agudo, quizá por una posible apendicitis?

Lo esencial es no subestimar un dolor abdominal que va en aumento, ya que la apendicitis suele empezar como cualquier dolor abdominal, pero luego toma un rumbo diferente.

Recomendaría prestar atención especial a la presencia de dolor abdominal persistente, que empeora con el paso de las horas y se va localizando en la parte inferior derecha del abdomen.

Si al movernos, caminar o toser nos duele más, es una señal que no debemos ignorar.

Otro dato a tener en cuenta es la fiebre moderada que acompaña al dolor. No siempre aparece, pero si alguien tiene fiebre y dolor abdominal persistente, merece ser evaluado por un médico.

También suelen aparecer náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Es raro que alguien con apendicitis tenga ganas de comer. Si esto ocurre junto con dolor abdominal, hay que consultar.

Y por supuesto, cualquier dolor muy intenso, generalizado o acompañado de síntomas como palidez, debilidad o sensación de mareo debe llevarnos a Urgencias sin pensarlo dos veces.

La clave está en no esperar a que el cuadro empeore. Si se actúa a tiempo, la cirugía suele ser sencilla y la recuperación muy rápida. Pero si dejamos que avance, las complicaciones pueden ser mucho más graves.

Y si, finalmente, resulta que no era apendicitis, mejor aún para el paciente.

En el próximo videoblog de Aparato Digestivo abordaremos una nueva entrevista con el Dr. José Carlos Marín Gabriel sobre la diverticulitis, especie de sacos o bolsas que se forman en la pared interna de los intestinos, normalmente en el colon.