«Podemos ver hasta las glándulas de ese pólipo, incluso los vasos sanguíneos superficiales que lo alimentan. La colonoscopia digital con magnificación es casi un microscopio», asegura el especialista en aparato digestivo del Hospital Universitario 12 de Octubre.
«Esta tecnología nos ayuda a ser muy finos y a utilizar con mayor eficiencia los recursos que tenemos disponibles en la endoscopia. Es una técnica ideal para visualizar los pólipos y, por supuesto, extirparlos», dice el director científico del Instituto Clínico del Aparato digestivo (ICAdig).
Un pólipo en el colon es un crecimiento anormal de tejido en la capa mucosa del revestimiento interno del intestino, que incluye el recto; este desarrollo celular, benigno o maligno, que suele progresar a lo largo de muchos años (8/10 de media), llegará a protruir más o menos la luz del intestino grueso.
Dr. Marín Gabriel, ¿cuál es la técnica más adecuada para diagnosticar pólipos benignos o malignos en nuestro aparato digestivo, concretamente en el intestino grueso?
«El diagnóstico óptico, que es una innovación en la colonoscopia que nos permite ver con mucho más detalle pólipos o anomalías en el colon. Antes, lo que hacíamos era mirar y, si observábamos algo extraño, tomábamos una muestra del tejido para analizarla en el laboratorio de anatomopatología.
En los últimos años, gracias a tecnologías como la endoscopia de alta definición, la cromoendoscopia digital: BLI (Blue Light Imaging), LCI (Linked Color Imaging) o NBI (Narrow Band Imaging), y sobre todo con la magnificación endoscópica, podemos casi ‘poner bajo un microscopio’ el pólipo durante el procedimiento diagnóstico.
De hecho, en la actualidad tenemos endoscopios que pueden hacer un zoom de hasta 135 veces sin pérdida de calidad de la imagen.
En la cromoendoscopia convencional se usan colorantes dentro de la pared del intestino; colorantes que, por supuesto, no hacen daño alguno a l@s pacientes. Nos sirven para ver mejor los pólipos, el número de las lesiones y sus características morfológicas.
La cromoendoscopia por ordenador, básicamente digital, está integrada dentro de los procesadores de la endoscopia. El especialista, simplemente pulsando un botón, puede activar un sistema que permite utilizar una especie de ‘colorante digital’ en la imagen monitorizada.
Nos permite ver con mucho más detalle qué tipo de glándulas y vasos sanguíneos definen al pólipo, así como las irregularidades de su morfología. Nos da una idea de lo más importante para el paciente: si es un pólipo benigno o maligno sin tener que esperar a los resultados de la biopsia.
A la vez, nos podemos plantear in situ qué hacer con ese pólipo; es decir, si debemos emplear algún tratamiento endoscópico o quirúrgico debido a las características potencialmente cancerosas analizadas.
Es decir, ¿este tipo de diagnóstico digital predice la naturaleza de los pólipos durante la propia colonoscopia?
Efectivamente, esa es la idea; predecir la malignidad en la sala de intervenciones endoscópicas antes de que el patólogo haya mirado al microscopio el tejido del pólipo extirpado.
Mediante la colonoscopia escrutamos diferentes aspectos del pólipo: forma, tamaño, color y textura de su superficie. Los pólipos benignos tienen características distintas a los que podrían ser malignos.
Por ejemplo, un pólipo benigno suele tener bordes suaves y una coloración uniforme, mientras que otro potencialmente maligno puede presentar más anomalías, como cambios de color o un patrón anormal en los vasos y las glándulas que podemos ver en su superficie mediante técnicas de cromoendoscopia digital o convencional.
Aún sin necesidad de emplear tecnologías muy avanzadas, la forma de los pólipos ya nos suele ser de gran ayuda. Sabemos por experiencia que una lesión que presenta un área deprimida tiene más riesgo de que en esa zona del pólipo ya exista un cáncer.
También, es importante fijarnos en la forma de los pólipos, que llamamos LSL (laterally spreading lesions o lesiones de extensión lateral). Son pólipos que clasificamos en cuatro subtipos:
Pólipos granulares homogéneos: forman múltiples nódulos, de pequeño o mediano tamaño y muy parecidos entre sí. Su principal característica es que pueden extenderse ampliamente por la capa de revestimiento -mucosa-, llegando a medir varios centímetros, pero tienen muy bajo riesgo de malignizar.
Pólipos granulares mixtos: se parecen a los granulares homogéneos, pero poseen un nódulo que tiene claramente mayor tamaño que el resto del tejido. Es en esa zona del pólipo donde se encuentra habitualmente el grupo de células con mayor potencial para invadir las capas más profundas. Esa capacidad de “meterse” en planos más profundos es precisamente lo que llamamos “malignidad”.
Pólipos no granulares plano-elevados: como su nombre indica, crecen extendiéndose por la superficie de la mucosa, pero sin formar nódulos. Son lesiones planas y difíciles de ver. En general, suelen ser lesiones benignas, pero esporádicamente pueden tener focos de células con tendencia a malignizar. Aún no sabemos bien el porqué: como dato curioso, sabemos que ese componente maligno es más frecuente en los países asiáticos.
Pólipos no granulares pseudodeprimidos: Los peores, ya que son lesiones planas y parecidas a las granulares plano-elevadas, pero mostrando una zona levemente deprimida en su área central. Son los pólipos que, con diferencia, presentan más riesgo de contener células malignas.
Además, con magnificación endoscópica o imagen de foco cercano podemos definir muy bien el dibujo que nos muestran las glándulas y los vasos sanguíneos del pólipo.
De forma muy resumida, cuanto mayor irregularidad muestren esos dos componentes, más probabilidad de que la lesión sea cancerosa.
Estos hallazgos serán más relevantes si cabe cuando se encuentran en el interior de lo que llamamos un área demarcada en la superficie del pólipo.
Esta área demarcada no es otra cosa que un cambio brusco, muy bien delimitado, en el dibujo que tiene el pólipo en su superficie. Este característica siempre nos hace sospechar.
Fotografías y vídeos facilitados por el Dr. Marín Gabriel para su divulgación informativa y educativa.
Doctor, queda tremendamente nítido el beneficio de esta técnica para l@s pacientes. ¿Dónde situaría el foco?
El principal beneficio es que podemos tomar decisiones al instante. Si vemos un pólipo que claramente parece benigno y es de los que catalogamos como sin riesgo de malignizar, podemos decidir no extirparlo para que la técnica sea más eficiente.
Es muy típico que dejemos sin extirpar pólipos de aspecto hiperplásico en el recto y en el colon izquierdo, dado que su riesgo de malignización es nulo.
Se trata de lesiones de menos de 5 mm, de tonalidad más clara que la mucosa normal, y con un patrón de glándulas en forma de estrella cuando los miramos con endoscopios de magnificación.
Por el contrario, si un pólipo parece una lesión benigna, que si lo dejáramos evolucionar pudiera malignizar con el paso de los años, hablaríamos de un adenoma o pólipo adenomatoso. Con estas lesiones, podemos actuar de inmediato.
Esto no solo hace el procedimiento más seguro y menos invasivo para el paciente, sino que también mejora la eficiencia, evitando procedimientos adicionales innecesarios.
En el extremo de este espectro estarían los pólipos en los que predecimos que ya puede estar desarrollándose un cáncer.
Aquí tenemos que intentar distinguir, con un grado alto de confianza, si se trata de cánceres precoces que podemos tratar con endoscopia o si tenemos que mandar al paciente al quirófano.
Es vital ser lo más preciso posible: tenemos que evitar cirugías para extirpar pólipos benignos. Esta tarea médica corresponde a l@s endoscopistas.
Por el contrario, no debemos intentar eliminar tumores con invasión profunda en la mucosa intestinal con nuestras técnicas endoscópicas, ya que se corre el riesgo de inducir complicaciones en nuestros pacientes, como ocasionar una perforación en esta parte del tubo digestivo.
Finalmente, entre un pólipo adenomatoso benigno por completo y un cáncer avanzado existe un área gris que es la más complicada a la hora de tomar decisiones. Hablamos de los cánceres precoces.
En este tipo de lesiones, hablamos con el paciente de las diferentes opciones terapéuticas: con frecuencia se opta por un tratamiento endoscópico con intención curativa.
Luego, cuando nuestros compañeros del Servicio de Anatomía Patológica analizan el pólipo al microscopio, nos confirmarán si hemos conseguido extirpar con éxito ese cáncer precoz o si algunas células malignas han podido diseminarse a través de los ganglios linfáticos.
Dado este caso, sería necesario extirpar la zona del colon donde estaba el pólipo neoplásico junto a esos ganglios afectados.
¿Pero cómo saben los médicos y las médicas endoscopistas que están interpretando correctamente las imágenes de la colonoscopia óptica?
Me imagino que es algo similar a lo sucede en todos los trabajos. Es cuestión de experiencia, que se alcanza con una combinación de práctica clínica, investigación, estudios constantes y, sobre todo, no perder de vista nuestro principal objetivo: curar a l@s pacientes.
Los gastroenterólogos que utilizan el diagnóstico óptico están especialmente formados para aprender a reconocer los patrones indicativos de pólipos benignos o malignos.
En una primera fase, lo habitual es que tengas una especie de maestro que te enseña diferentes técnicas para ser capaz de realizar este diagnóstico óptico. Siempre hay algún profesional que sabe más que tú, seguro, y que te podrá ayudar.
Yo, por ejemplo, me formé así con un experto que trabajaba en España en aquella época de mi vida. Con el paso de los años esta fórmula se ha democratizado más, y ya no hace falta tanto que estés pendiente de un buen tutor.
La otra forma que tenemos de aprender estas técnicas se sitúa en los cursos especializados en la materia, en los congresos nacionales e internacionales o compartiendo información entre los propios médicos.
También, mantenemos reuniones periódicas dentro del Servicio de Aparato Digestivo de nuestro hospital, entre diferentes servicios implicados, a nivel multidisciplinar, y con otros centros sanitarios.
La colaboración interpersonal juega un papel decisivo cuando nos enfrentamos a los casos más difíciles, asegurando así que estaremos buscando la mejor recomendación curativa posible al paciente.
Doctor Marín, ¿este tipo de diagnóstico óptico es efectivo al ciento por ciento?
En Medicina, la afirmación de que una prueba diagnóstica resulte efectiva al 100 % es poco menos que imposible. Como toda tecnología tiene sus limitaciones. Pero nos acercamos mucho a lo que posteriormente se determinará en anatomopatología.
A veces, los pólipos pueden ser demasiado pequeños o estar en ubicaciones difíciles de evaluar claramente. En estos casos, al extirparlos, siempre se van a recuperar y analizar al microscopio.
En cualquier caso, l@s endoscopistas podemos utilizar técnicas complementarias.
La magnificación endoscópica está disponible en muchos hospitales. Son endoscopios en los que se puede accionar una especie de lupa en su punta durante el procedimiento. En función de los tipos de glándulas y vasos sanguíneos del pólipo podremos acercarnos a un diagnóstico certero.
La cromoendoscopia convencional: usamos colorantes que aplicamos directamente sobre el pólipo para mejorar la nitidez de sus contornos y sus características glandulares.
Otra tinción empleada con frecuencia es el colorante azulado llamado índigo carmín que nos permite ver mejor las características de los pólipos, al dar más contraste a las irregularidades de la mucosa.
Como digo, es fundamental predecir qué tipo de lesión ha sido detectada. El tratamiento puede depender de la capacidad que tenga el endoscopista de definir el pólipo.
Doctor, ¿cómo ha cambiado, por tanto, el manejo de estos pólipos tras la aparición de la colonoscopia con diagnóstico óptico?
Nuestro enfoque ha evolucionado significativamente. Antes, la tendencia era extirpar todos los pólipos y enviarlos a anatomía patológica.
Si el pólipo era un poquito más rojito, sospechábamos que podía ser un tumor benigno, lo que llamamos un adenoma. Si era más clarito y más pequeñito, más pálido, tendíamos a pensar que era un pólipo hiperplásico, un simple crecimiento de tejido, donde no hay mutaciones celulares.
Ahora, queremos ser más selectivos, lo que reduce el riesgo para el paciente y mejora la eficiencia del procedimiento.
Esto significa, también, que podemos concentrar nuestros esfuerzos y recursos en los pólipos que realmente representan un riesgo de malignidad, ofreciendo un cuidado más personalizado y preciso.
Además, dado que el diagnóstico óptico nos permite sospechar si estamos ante un cáncer precoz, podemos orientar a los pacientes hacia tratamientos endoscópicos ‘a la carta’.
Si consideramos que el riesgo de cáncer precoz es muy bajo, ofrecemos técnicas muy eficientes y más sencillas como la resección mucosa.
Si pensamos que necesitamos tener un diagnóstico microscópico muy preciso, podemos ofrecer técnicas más complejas como la disección submucosa y la resección transmural endoscópica (RTME) o extirpación en bloque de las lesiones.
En la peor de las situaciones, si nos encontramos ante un pólipo que tiene una zona demarcada, con un cambio de glándulas llamativo, muy irregular, con unos vasos retorcidos, tortuosos, que se van cortando, tenemos que pensar que es una lesión maligna.
Ahí tenemos que parar, tomar unas biopsias, mandarlas a analizar y no hacer una resección.
No debemos extirpar un pólipo que pudiera tener invasión celular en las capas profundas de la mucosa intestinal, aunque sea de un tamaño no muy grande y podamos eliminarlo endoscópicamente: cabe la posibilidad de perforar el colon. Es el área de trabajo del cirujano.
Afortunadamente, la situación está cambiando y cuanto más afinamos en el diagnóstico óptico, más capaces somos de delimitar las lesiones que podemos tratar sin llamar a la puerta de la cirugía en aparato digestivo.
Doctor Marín, ¿el diagnóstico óptico es lo último de lo último en colonoscopia?
No, llevamos trabajando muchos años con este dispositivo endoscópico, además de las ya mencionadas técnicas endoscópicas de alta definición y cromoendoscopias digitales.
Ahora estamos viendo avances impresionantes como la endomicroscopía confocal láser, que nos permite ver la estructura celular de los pólipos ‘en vivo’.
Otra área vanguardiasta es la integración de la inteligencia artificial (IA), que puede ayudar a analizar imágenes en tiempo real y señalar áreas que requieren atención especial, mejorando aún más nuestra capacidad para detectar lesiones tempranas.
Y estas herramientas de IA, no sólo pueden permitir que detectemos más lesiones, sino que, como hacemos nosotros, pueden predecir también de qué tipo de pólipo se trata: si es benigno o maligno en función de las características de las glándulas que lo componen y de sus vasos superficiales.
El futuro está en afinar los algoritmos de inteligencia artificial para que puedan identificar automáticamente y predecir el resultado al microscopio de las lesiones sospechosas.
Poder confiar en los resultados de la IA democratizará la evaluación de las lesiones más complejas que, hoy por hoy, son muy dependientes de disponer de un endoscopista experto.
Los patrones de vasos y glándulas específicos asociados con diferentes tipos de cáncer han sido muy estudiados en los últimos años y, con un adecuado entrenamiento de los sistemas de IA a partir de miles de imágenes de diferentes tipos de lesiones, estos sistemas son y serán cada vez más precisos.
Estas tecnologías están en constante evolución, prometiendo hacer la colonoscopia aún más precisa en el futuro.
De momento, tiene sus ventajas y tiene sus inconvenientes: a veces hay lesiones que no las detecta y otras detecta cosas que no son pólipos. Para eso el endoscopista tiene que estar ahí y equilibrar eso que le está diciendo la inteligencia artificial.
Doctor, ¿es posible que esta evaluación óptica reemplace completamente la necesidad de realizar biopsias en el futuro?
La colonoscopia óptica, la microscopía confocal láser o la IA nos ayudarán al máximo de sus posibilidades, pero decir que se podrá prescindir de los informes humanos de anatomía patológica es ir demasiado lejos.
De hecho, es muy probable que ya estemos siendo también en eso más eficientes y cada vez estemos enviando a analizar una menor cantidad de pólipos sin malignidad a nuestr@s compañer@s de anatomopatología.
En el futuro, con mejoras en la capacidad de la IA y más investigación tecnológica, esperamos depender mucho más del diagnóstico óptico para tomar decisiones con mayor precisión terapéutica.
Para finalizar la entrevista, ¿qué consejo le daría a un paciente que va a someterse a una colonoscopia óptica?
Mi principal consejo sería que centraran el foco en la preparación para la colonoscopia. Seguir cuidadosamente las instrucciones de los preparativos es crucial, porque una limpieza completa permite que podamos ver nítidamente el tubo digestivo.
Esto incluye seguir la dieta recomendada y tomar la solución de limpieza según se indique. Además, animaría a los pacientes a discutir abiertamente con su médic@ cualquier preocupación o pregunta que tengan sobre el procedimiento endoscópico.
Entender el proceso y saber qué esperar puede ayudar a reducir la ansiedad y el estrés que les pueda generar la prueba de la colonoscopia.
La tecnología de diagnóstico óptico ha avanzado una barbaridad y nos permite realizar evaluaciones muy precisas, lo que es un gran beneficio para el paciente en términos de precisión diagnóstica y seguridad del procedimiento.
Es imprescindible que podamos detectar y observar todas las lesiones o pólipos, sean planos o protruidos, pero sobre todo los aplanados, que es muy fácil que se queden debajo de unos restos.
La limpieza profunda del colon nos permitirá ayudarles, que en el fondo y en la forma ha sido y es el único objetivo de la endoscopia más avanzada en cada momento», concluye.
En el próximo videoblog de Aparato Digestivo realizaremos una entrevista al Dr. José Carlos Marín Gabriel sobre un tema apasionante: las lesiones precursoras del cáncer de estómago.
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